Chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Đảm bảo công bằng trong tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh ban đầu

Bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn. Ảnh tư liệu: Dương Ngọc/TTXVN

Quản lý bệnh nhân theo tuyến là cần thiết

Hiện hầu hết các nước đều áp dụng mô hình phân tuyến khám, chữa bệnh. Tại nước ta, việc chuyển tuyến, cấp chuyên môn kỹ thuật về khám, chữa bệnh đã được quy định cụ thể tại Luật Khám bệnh, chữa bệnh và các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế nhằm thực hiện việc chăm sóc sức khoẻ cho người dân một cách toàn diện và liên thông.

Hệ thống y tế của nước ta gồm 4 tuyến: xã, huyện, tỉnh, trung ương. Tuyến đầu tiên, gần người dân nhất là trạm y tế tuyến xã, hiện có hơn 10.000 trạm y tế trên cả nước. Đây là tuyến y tế cơ sở thực hiện quản lý và chăm sóc sức khoẻ ban đầu của người dân. Tại tuyến này, người dân không chỉ được khám, chữa bệnh các bệnh thông thường mà còn được phổ biến, giáo dục liên quan đến các vấn đề sức khỏe, ngăn ngừa và kiểm soát bệnh tật, tiêm chủng phòng các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm. Y tế cơ sở có vai trò quan trọng, là “nền tảng, phát triển vững chắc hệ thống y tế cơ sở, xây dựng mạng lưới y tế rộng khắp, gần dân” đã được Ban Bí thư khẳng định tại Chỉ thị số 25-CT/TW.

Tuyến huyện và một phần tuyến tỉnh có chức năng khám và điều trị hầu hết các bệnh, trừ các trường hợp bệnh nặng, cần trình độ chyên môn sâu và trang thiết bị hiện đại. Hiện tại, cả nước có hơn 2.500 cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện và tuyến tỉnh.

Các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh, các khoa đầu ngành của bệnh viện đa khoa tỉnh, các bệnh viện Trung ương (hơn 200 cơ sở) tập trung khám, chữa bệnh đối với các trường hợp bệnh nặng, thực hiện các kỹ thuật đòi hỏi chuyên môn cao, trang thiết bị hiện đại mà tuyến dưới không thực hiện được. Tuyến này còn có chức năng nghiên cứu, đào tạo chuyển giao kỹ thuật và chỉ đạo tuyến. Các bệnh viện này được đầu tư ở mức độ cao nhất cả về cơ sở vật chất và nhân lực.

Theo bác sỹ Lê Văn Phúc, hầu hết các nước đều áp dụng mô hình hệ thống y tế hình tháp. Chỉ có mô hình này mới đảm bảo được việc quản lý và chăm sóc sức khoẻ một cách toàn diện, hiệu quả. Nếu bệnh nhân không được quản lý theo tuyến, nhu cầu khám, chữa bệnh tập trung ở các bệnh viện tuyến trên, tuyến cuối để điều trị, kể cả với các trường hợp không phù hợp và không cần thiết với tình trạng bệnh. Điều này không chỉ gây quá tải cho cơ sở y tế tuyến trên, gây phiền hà cho chính người bệnh, mà còn gây lãng phí cơ sở vật chất, nhân lực ở tuyến dưới do không tận dụng hết công suất sử dụng.

Trong khi đó, các cơ sở y tế tuyến dưới đã được đầu tư nguồn lực và ngày càng nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh. Bà Nguyễn Thị Thu Hằng, Phó Giám đốc Bảo hiểm Xã hội Thành phố Hồ Chí Minh cho biết, thực tế, tại Thành phố, hầu hết các bệnh viện quận, huyện đều là các bệnh viện được phân hạng 1, hạng 2, thực hiện được rất nhiều dịch vụ kỹ thuật tuyến tỉnh và tuyến trung ương. Các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh của Thành phố đều là các bệnh viện lớn thực hiện được nhiều kỹ thuật chuyên sâu và đã thu hút số lượt bệnh nhân các nơi về khám, chữa bệnh. Trong đó, người có thẻ bảo hiểm y tế luôn được giải quyết đầy đủ quyền lợi theo quy định.

Không chỉ gây lãng phí y tế, “túi tiền” của người bệnh bị ảnh hưởng bởi chi phí đi lại, ăn ở, chờ đợi khi bệnh viện “quá tải” bệnh nhân… Cùng một loại bệnh, nếu điều trị tại tuyến huyện sẽ có chi phí thấp hơn nhiều so với tuyến Trung ương vì việc đầu tư tại bệnh viện tuyến Trung ương cao hơn tuyến huyện (cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực).

Tạo thuận lợi cho người bệnh trong chuyển tuyến, thông tuyến

Theo quy định, từ năm 2014, người bệnh phải chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên một cách tuần tự, nhưng từ năm 2016 đã thông tuyến khám, chữa bệnh ở cấp huyện và từ năm 2021 đã thông tuyến điều trị nội trú tuyến tỉnh. Theo đó, người bệnh khi tự đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tuyến tỉnh trên toàn quốc đều được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán như đi khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu. Các quy định này đã từng bước tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh.

Bác sỹ Lê Văn Phúc khẳng định, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam luôn ủng hộ quan điểm đơn giản thủ tục hành chính, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, việc tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia phải gắn liền với sự bền vững của hệ thống y tế, đặc biệt là tuyến y tế cơ sở đang được Đảng, Nhà nước rất quan tâm. Tránh tình trạng bệnh nhẹ cũng điều trị tại tuyến Trung ương, gây quá tải, lãng phí nguồn lực tài chính (cả của Quỹ Bảo hiểm y tế cũng như của người tham gia bảo hiểm y tế) không cần thiết, không phát huy được hiệu quả của y tế tuyến cơ sở.

Nhằm tạo thuận lợi cho người bệnh trong việc “chuyển tuyến” và đảm bảo đúng quy định, cần quy định cơ sở y tế thuộc cấp ban đầu, cấp cơ bản (tương đương cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện theo quy định hiện hành) là các đơn vị chịu trách nhiệm quản lý khám, chữa bệnh ban đầu cho tất cả các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. Cơ sở khám, chữa bệnh thuộc cấp cơ bản (tương đương cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh theo quy định hiện hành) và cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu không điều trị các bệnh và không thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật mà cấp ban đầu có thể thực hiện được.

Điều này nhằm đảm bảo công bằng trong tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh ban đầu của người tham gia bảo hiểm y tế; phù hợp với nhiệm vụ phân cấp cho cơ sở khám, chữa bệnh các cấp theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh sửa đổi; hướng tới nâng cao năng lực cung ứng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại y tế cơ sở như chỉ đạo của Quốc hội tại Nghị quyết số 99/2023/QH15, Chỉ thị số 25-CT/TW của Ban Bí thư.

Ngoài ra, cần nghiên cứu quy định chỉ áp dụng “thông tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế” giữa cơ sở khám, chữa bệnh các cấp đối với các trường hợp đã được chẩn đoán bệnh và cần điều trị chuyên khoa sâu mà cơ sở thuộc cấp cơ bản không thực hiện được. Giao Sở Y tế phối hợp Bảo hiểm xã hội các tỉnh căn cứ danh mục bệnh được thông tuyến khám, chữa bệnh của Bộ Y tế quy định và khả năng cung ứng dịch vụ khám, chữa bệnh của địa phương để quy định các bệnh, tình trạng bệnh được thông tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Quy định này tạo thuận lợi trong khám, chữa bệnh cho những người bệnh thực sự cần được thăm khám, theo dõi, điều trị chuyên khoa sâu; hạn chế các bất cập của quy định “thông tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế” tại Luật số 46/2014/QH13 dẫn đến tình trạng quá tải tại cơ sở y tế tuyến trên, cũng như gia tăng chi phí khám, chữa bệnh không thực sự cần thiết./.