Chế tài lỏng lẻo, vi phạm tràn lan, thất thoát hàng tỷ đồng tiền bảo hiểm y tế

Trong báo cáo kiểm toán năm 2015 tại Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (BHXHVN), Kiểm toán Nhà nước (KTNN) cho biết, số lượt người khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2015 là gần 130 triệu lượt, giảm 6,6 triệu lượt so với năm 2014 do quy định không chi trả khám chữa bệnh BHYT ngoại trú trái tuyến.

Tổng số chi phí khám chữa bệnh BHYT thực tế phát sinh năm 2015 là 49.003,2 tỷ đồng, bằng 84,4% dự toán nhưng tăng 1,1% so với năm 2014.

BHXH ký hợp đồng với 2.141 cơ sở khám chữa bệnh, trong đó có 582 cơ sở khám chữa bệnh theo định suất tại 41 tỉnh, 1.221 cơ sở khám chữa bệnh dịch vụ và 338 cơ sở khám chữa bệnh chỉ tiếp nhận bệnh nhân chuyển đến.

Trong năm, số đơn vị bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT là 25/63 đơn vị với số tiền 1.802,4 tỷ đồng, tăng 7 đơn vị so với năm 2014.

Quỹ BHYT vẫn còn bị lạm dụng ở nhiều nơi (ảnh minh họa)

Theo đánh giá của KTNN, trong năm 2015, do chính sách bảo hiểm y tế còn chưa đầy đủ, thiếu chặt chẽ đã dẫn đến việc quản lý chi về quỹ BHYT gặp nhiều khó khăn, nhiều cơ sở khám chữa bệnh đã thực hiện thanh quyết toán BHYT sai quy định với số tiền lớn.

Cụ thể, qua kiểm toán chi BHYT phát hiện, chi dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định với tổng tiền 8,6 tỷ đồng; chi phí thuốc không đúng quy định với tổng số tiền 2,8 tỷ đồng (áp sai giá thuốc thanh toán BHYT, thanh toán tiền thuốc lớn hơn số thực tế xuất dùng, thuốc không thuộc danh mục BHYT, bệnh viện mua thuốc cao hơn so với giá thầu của Sở Y tế…).

Kiểm toán cũng phát hiện việc chi vật tư y tế không đúng quy định 2,6 tỷ đồng; tiền giường bệnh không đúng quy định 786 triệu đồng. BHXH tỉnh Bình Dương chưa giảm trừ khi quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT năm 2015 số tiền hơn 5 tỷ đồng.

Một số trường hợp hồ sơ khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú không đủ điều kiện thanh toán BHYT như chỉ định thuốc không hợp lý, xét nghiệm không có chỉ định của bác sĩ điều trị, xét nghiệm không phù hợp với bệnh án… với tổng số tiền 434 triệu đồng tại các tỉnh An Giang, Bắc Giang, Bình Dương, Hà Giang, Hà Tĩnh, Nghệ An, Sơn La, TPHCM, Vĩnh Phúc.

Có một số trường hợp cán bộ nhân viên của bệnh viện thanh toán tiền khám chữa bệnh điều trị nội trú nhưng vẫn có tên trong chấm công đi làm tại bệnh viện với tổng số tiền 329 triệu đồng, tại các bệnh viện ở Bắc Giang, Đà Nẵng, Hà Giang, Hà Tĩnh, TT Huế, Khánh Hòa, Nam Định, Quảng Bình, Vĩnh Phúc.

KTNN cho rằng, thực tế đã phát sinh ở hầu hết các cơ sở khám chữa bệnh vi phạm về thanh quyết toán BHYT với cơ quan BHXH, số tiền thanh toán sai, vượt mức quy định lên đến hàng tỷ đồng. Đoàn kiểm toán đã giảm trừ thanh toán BHYT năm 2015 từ các cơ sở khám chữa bệnh gần 21,5 tỷ đồng. BHXH Việt Nam qua giám định, thanh tra, kiểm toán nội bộ cũng đã giảm trừ chi phí khám chữa bệnh từ các cơ sở khám chữa bệnh năm 2015 đến hàng trăm tỷ đồng.

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến các vi phạm này, như áp giá dịch vụ kỹ thuật, giá thuốc không đúng quy định, thiếu chứng chỉ hành nghề, lạm dụng của các cơ sở khám chữa bệnh; thiếu kiểm tra giám sát của cơ quan BHXH, gian lận của người bệnh…

Nhưng theo KTNN, có nguyên nhân rất cơ bản là tại văn bản quy phạm pháp luật quy định về xử phạt trong lĩnh vực BHYT có mức chế tài chưa đủ mạnh đối với việc vi phạm chế độ thanh toán BHYT. Cụ thể, theo quy định tại Nghị định số 92 năm 2011, việc vi phạm thanh toán BHYT bị xử phạt vi phạm hành chính mức tối đa là 40 triệu đồng là rất nhẹ, chưa đủ sức răn đe.

Theo cơ quan kiểm toán, cần phải có chế tài mạnh để ngăn chặn các vi phạm trong thanh toán khám chữa bệnh từ nguồn BHYT tiếp tục xảy ra.