Giám định viên BHYT từ chối thanh toán máy móc, cứng nhắc

Ông Nam cũng chỉ ra thực tế, giám định của bên bảo hiểm không có chuyên môn y dược, có tỉnh chỉ 50% giám định viên được đào tạo về y dược. Nhiều giám định viên từ chối thanh toán bảo hiểm mang cảm tính cá nhân, áp dụng máy móc cứng nhắc quy chế chuyên môn…

BHXH Việt Nam cũng đã từng thừa nhận, trình độ giám định viên BHYT còn hạn chế. Toàn ngành chỉ có khoảng 2.300 giám định viên trong khi có khoảng 150 triệu hồ sơ cần giám định trong một năm.

“Bình quân 65.000 hồ sơ /năm và 5.000 hồ sơ/ tháng cho 1 giám định viên vậy giám định viên không những yếu về số lượng mà còn thiếu cả về chất lượng, có tỉnh chỉ khoảng 50% giám định viên được đào tạo về y dược”, ông Nam phân tích.

Trong nhiều trường hợp,giám định viên từ chối thanh toán là chưa có quy định của các văn bản, chưa đúng quy trình chuyên môn, mang cảm tính cá nhân, áp dụng cứng nhắc quy chế chuyên môn.

“Nghịch lý người không phải ngành y đi giám định hồ sơ ngành y. Đây là bất cập vì chúng tôi học 6 năm y khoa còn không hiểu hết được hồ sơ bệnh án và cần phải thận trọng”, ông Nam bày tỏ.

Vì thế, dẫn đến những tình huống bị từ chối thanh toán BHYT rất “tréo ngoe”. Nhu tại BV Đa khoa tỉnh Hải Dương, có bệnh nhân liệt nửa người, kết quả chụp CT không phát hiện tổn thương, bệnh viện chỉ định chụp MRI mới phát hiện bị nhồi máu não. Tuy nhiên bệnh nhân này bị giám định viên bảo hiểm từ chối thanh toán cho chi phí chụp CT.

Một người bệnh khác được Trung tâm Y tế Quảng Yên chuyển tuyến lên Bệnh viện Đa khoa Thụy Điển - Uông Bí đã bị bảo hiểm xã hội xuất toán 390 triệu đồng vì lý do đã chuyển ca bệnh nhẹ...

Khi đang phát biểu những vấn đề này, ông Phạm Lương Sơn, Phó tổng giám đốc BHXH VN lên tiếng cắt lời, cho rằng ông Nam đang "lộng ngôn".

BHXH “tung” nhiều bằng chứng về sự lạm dụng

Phản ứng lại những vấn đề mà ngành y tế đưa ra, đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho rằng quỹ bảo hiểm y tế đang tăng chi bất hợp lý. Bình quân chi tiền giường ở nhiều tỉnh rất cao; gia tăng bất thường lượt khám chữa bệnh, tỷ lệ người bệnh điều trị nội trú cao kéo theo xét nghiệm thường quy tăng. Có bệnh viện huyện tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú tăng đến 70%.

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định Bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến, Bảo hiểm xã hội Việt Nam dẫn chứng có bệnh nhân ra viện ngày 23/6 tại BVđa khoa tỉnh Hải Dương nhưng lại nhập viện ngày 22/6 tại BV Hữu nghị.

Hay như bệnh viện điều trị tủy răng sữa nhiều chân cho bệnh nhân điều trị nội trú, thanh toán 5 ngày tiền giường. Trong khi bệnh nhân ở nhà không đến bệnh viện. Không phải 1 trường hợp mà rất rất nhiều trường hợp.

"Chỉ cần mỗi bệnh nhân thêm 1 ngày giường, mỗi năm quỹ BHYT trả thêm 2.000 tỷ đồng. Tỉ lệ giường kế hoạch lên tới 380%, có viện trước đây chỉ sử dụng 40-50% công suất giường bệnh? Không phải vì giảm tải, mà vì giá tiền giường cao quá”, ông Tuấn nói.

Ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng Ban thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế - Bảo hiểm xã hội Việt Nam đưa ra dẫn chứng trường hợp bệnh nhân ở An Giang chỉ bị gãy chân nhưng bệnh viện chỉ định chụp CT scanner tới 5 lần trong 5 ngày.

“Việc lạm dụng nội soi tai mũi họng: nấm da cũng nội soi tai mũi họng, cao huyết áp, nhiễm nấm, đau đầu, bệnh tủy và mô quanh cuống, viêm bờ mi, rối loạn giấc ngủ, viêm amindan… cũng nội soi. Vì sao, vì giá nó quá cao, quá có lãi”, ông Phúc nói.

Kiểm tra 5 bệnh viện tại Hà Nội, số tiền mà các bệnh viện tăng thu do tách nhiều dịch vụ trong một phẫu thuật lên tới 5,33 tỷ đồng, cùng đó người bệnh cũng bị thu thêm gần 4 tỷ đồng nữa.

BHXH tùy ý thêm điều khoản hợp đồng

Tại hội thảo, Bộ trưởng Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến, thời gian qua có rất nhiều vướng mắc giữa hai bên.

Trong đó, phía ngành y tế chỉ ra những vướng mắc khi mà bên BHXH từ chối thanh toán nhiều chỉ định của bác sĩ để tìm ra bệnh; các bệnh viện phản ứng rằng bảo hiểm để tồn đọng chi phí không thanh toán, xuất toán (không thanh toán) gây khó cho cơ sở, trình độ giám định viên còn nhiều hạn chế...

Còn cơ quan BHXH phàn nàn bên y tế lạm dụng quỹ bảo hiểm. Bác sĩ chỉ định chụp chiếu quá nhiều lần, kê toa nhiều thuốc kháng sinh, thuốc bổ...

Ông Đặng Hồng Nam, Vụ phó Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế dẫn chứng nhiều trường hợp bệnh viện khó khăn do tiền tạm ứng không đủ, tạm ứng nhiều lần. Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gây bất lợi cho cơ sở y tế.

Theo ông Nam, việc BHXH đưa ra những quy định trong hợp đồng về tạm ứng là trái quy định của pháp luật. Đơn cử trong hợp đồng của các cơ sở có ghi: Trong thời hạn 5 ngày BHXH tạm ứng 1 lần 80% chi phí đã đồng ý quyết toán. Số đồng ý quyết toán sẽ khác với theo báo cáo quyết toán của quý trước. Luật quy định, tạm ứng 1 lần bằng 80% chi phí theo báo cáo quyết toán của quý trước của cơ sở khám chữa bệnh

Nhưng phía bảo hiểm lại sửa đi là 80% đồng ý quyết toán có nghĩa bảo hiểm quyết toán bao nhiêu chỉ là 80%. Ví dụ cơ sở đề nghị 100 tỉ thì bảo hiểm đồng ý có 70 tỉ. Theo đó bệnh viện chỉ được tạm ứng 80% của 70 tỉ, 56 tỉ như vậy là thiếu hoàn toàn và trái hoàn toàn với quy định của pháp luật

Ông Nam cũng đưa ra vấn đề, việc BHXH tự đưa vào hợp đồng những nội dung không đúng và chúng tôi cho rằng vượt thẩm quyền. Ví dụ, đơn cử như ở Hải Dương các đồng chí quy định ở điều 5 là được đơn phương (tức là BHXH VN được đơn phương) tạm dừng hợp đồng trong trường hợp bên bảo hiểm chứng minh được bên y tế cố tình làm trục lợi.

“Các anh bảo hiểm xã hội Hải Dương căn cứ vào điều khoản nào của luật, của các văn bản luật để được quyền này”, ông Nam nói.

Bộ trưởng Y tế: Quỹ kết dư nhiều vì thủ tục khó

Trước tranh luận gay gắt của hai bên BHXH (bên giữ tiền) – Bộ Y tế (bên chi tiền), ông Bùi Sỹ Lợi, Phó Chủ nhiệm Ủy ban các vấn đề xã hội của Quốc hội cho rằng, để tồn tại những vướng mắc như hiện nay là có lỗi cả hai bên. Hai bên chưa ngồi lại với nhau một cách thông cảm chia sẻ.

“Nguyên tắc quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là số người đóng đủ để chi trả cho người thực hiện dịch vụ trong năm. Năm 2017, BHXH kêu quỹ bảo hiểm y tế có thể mất cân đối 10.000 tỷ đồng nhưng vẫn còn kết dư 39.000 tỷ đồng. Và việc mất cân đối quỹ là do tăng chi phí khám chữa bệnh 30-33% trong khi mức đóng vẫn ở mức thấp, hưởng lại cao nên mất đối quỹ là rất rõ, đừng đổ lỗi cho Bộ Y tế hay Bảo hiểm xã hội”, ông Lợi nói.

Bộ trưởng Tiến cho rằng sáu năm qua quỹ bảo hiểm y tế kết dư 49.000 tỷ đồng bởi giá không tính đúng tính đủ, thủ tục phiền hà người dân không đi khám bảo hiểm y tế mà đi khám dịch vụ, kỹ thuật cao không được dùng...

"Kết dư quỹ nhiều là thiệt thòi cho người dân. Vì thế, tăng chi là mừng vì người dân được hưởng chất lượng dịch vụ tốt hơn. Tuy nhiên, điều đó cũng không có nghĩa tiêu thoải mái hết tiền quỹ, vì nếu cứ tăng chi như trong năm 2017 thì đến lúc âm quỹ, không có tiền”, Bộ trưởng Tiến nói.

Bộ trưởng Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cũng cho biết, ngành đang điều chỉnh những bất cập trong nghị định thực hiện luật bảo hiểm y tế, thông tư điều chỉnh giá dịch vụ y tế, tiếp tục xây dựng phác đồ điều trị chuẩn. Các cơ sở y tế không được lạm dụng xét nghiệm, kỹ thuật, thuốc… Về phía Bảo hiểm xã hội cũng cần thực hiện đúng trách nhiệm nhà nước giao, chi tiền xứng đáng.

Bà Nguyễn Thị Minh, Tổng Giám đốc bảo hiểm Việt Nam cho rằng, ngành Y tế phải đảm đương một trách nhiệm quan trọng đó là đảm bảo sức khỏe con người với nguồn lực hạn hẹp làm sao để đáp ứng nguyện vọng của người dân. Bảo hiểm VN với một trách nhiệm hết sức nặng, nguồn lực thì có ít, làm sao đáp ứng có hiệu quả và đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh. Tôi cho đây là bài toán lớn nhất, mối quan tâm lớn nhất của xã hội.

"Những ý kiến phát biểu của các đồng chí đều đúng, đứng dưới góc độ của cá nhân", bà Minh nói.

Ngành bảo hiểm xã hội là cơ quan có quyền lực rất ít nhưng có trách nhiệm rất lớn, thực thi trách nhiệm của mình với tinh thần hết sức cầu thị, thai độ mềm mỏng, thực thi trách nhiệm của mình. Những gì làm đúng chúng ta phải làm nhanh, làm kịp thời, những gì sai chúng ta bày tỏ ý kiến trong một khuôn khổ nhất định, tuyệt nhiên không được bước qua cái gì sai do với quy định chung, tuyệt nhiên không được lồng những cái cá nhân trả lời một cách không thuyết phục, lồng những cảm xúc không rõ lý trí để trả lời.

Trong chín tháng đầu năm có 35 tỉnh bội chi trên 100% quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm 2017, 13 tỉnh chi trên 90% và 8 tỉnh chi trên 80%. Năm nay, dự kiến quỹ bảo hiểm y tế bội chi khoảng 10.000 tỷ đồng. Nguyên nhân do tăng giá dịch vụ y tế chiếm khoảng 30%, việc chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không hợp lý chiếm 4-7% tổng chi phí tăng thêm.